Sodium Bicarbonate for Critically Ill Adults with Metabolic Acidosis and Shock
Publicado em: junho de 2026
Fonte: The SODa-BIC Investigators and the Australian and New Zealand Intensive Care
Society Clinical Trials Group; N Engl J Med.
DOI: 10.1056/NEJMoa2600526
Resposta direta
Bicarbonato de sódio funciona na acidose metabólica com choque? Fisiologicamente, sim — corrige o pH rapidamente. Clinicamente, com desfecho relevante para o paciente, não — sem redução de mortalidade, de diálise ou de eventos renais em 30 dias. O SODa-BIC é um ensaio clínico duplo-cego, bem desenhado e fornece uma resposta confiável: não prescreva bicarbonato rotineiramente para acidose metabólica em pacientes com vasopressor esperando benefício renal ou de sobrevivência.
O racional fisiológico faz sentido, mas faz diferença?
Qualquer residente de medicina intensiva ou nefrologia já viveu essa cena: paciente séptico, em norepinefrina, pH 7,22, excesso de base −11. O plantão prescreve bicarbonato de sódio. A equipe de enfermagem prepara. Três horas depois o pH está 7,34.
A lógica parece impecável: acidose grave compromete a contratilidade miocárdica, reduz a sensibilidade às catecolaminas e piora a função renal. Corrigir o pH deveria, em tese, reverter esses efeitos. Então por que não usar bicarbonato?
O problema é que a lógica fisiológica e os resultados clínicos nunca se alinharam completamente. O BICAR-ICU (Jaber et al., Lancet 2018) mostrou redução no uso de terapia de substituição renal (TSR) sem benefício em mortalidade — mas era aberto, sem cegamento. O BICAR-ICU-2 (JAMA 2025) repetiu o achado em pacientes com lesão renal aguda (LRA), novamente sem benefício em mortalidade. Em ambos, a decisão de iniciar diálise era tomada por médicos que sabiam quem estava recebendo bicarbonato.
O SODa-BIC, publicado hoje no New England Journal of Medicine, é a tentativa mais rigorosa de resolver essa questão: duplo-cego, adaptativo, multicêntrico, com desfecho composto centrado no paciente. E o resultado do estudo é claro.
O estudo em 90 segundos
Design: ensaio clínico pragmático, adaptativo, duplo-cego e randomizado (1:1)
Centros: 55 UTIs em 7 países (Austrália, Nova Zelândia, Irlanda, Japão, Brasil, Canadá e outros) — muticêntrico
Período: abril de 2023 a dezembro de 2025
Critérios de inclusão:
- Adultos (≥ 18 anos)
- Vasopressor em infusão contínua para correção de hipotensão
- Acidose metabólica com todos os critérios simultâneos nos últimos 2 horas: pH < 7,30 + excesso de base ≤ −4 mmol/L + PaCO₂ ≤ 45 mmHg (sem intubação) ou ≤ 50 mmHg (intubado)
Critérios de exclusão:
- Cetoacidose diabética (CAD)
- Perdas digestivas ou urinárias de bicarbonato (acidose hiperclorêmica com causa estabelecida)
- TFGe < 30 ml/min por doença renal crônica (DRC) — ⚠️ importante
- Em uso atual ou previsto de TSR
- Risco elevado de edema cerebral
- Morte iminente ou inevitável
Pacientes randomizados: 500 pacientes
- 498 na população ITT (intention-to-treat) modificada
- 244 bicarbonato
- 254 placebo
A intervenção:
O bicarbonato foi diluído em glicose a 5% (concentração final de 600 mmol/L). O placebo era glicose a 5% pura. As soluções eram visualmente indistinguíveis — validado em estudo técnico prévio da equipe. O protocolo estabelecia o volume inicial de 100 ml/h, com reavaliação de gasometria em 1 hora e 3 horas e ajuste conforme o pH e o base excess (BE), por um período máximo de 5 horas, sem reinfusão.
A equipe que avaliava gasometrias e ajustava a infusão não sabia qual solução estava sendo infundida. A decisão de iniciar TSR era tomada à beira do leito, também às cegas.
Características da população
| Característica | Bicarbonato (n=244) | Placebo (n=254) |
|---|---|---|
| Idade (mediana) | 65 anos | 68 anos |
| Sexo feminino | 45,5% | 40,9% |
| APACHE II (mediana) | 21 | 22 |
| SOFA (mediana) | 7 | 7 |
| pH na inclusão (mediana) | 7,26 | 7,26 |
| Excesso de base (mediana) | −9,2 mmol/L | −8,8 mmol/L |
| Lactato (mediana) | 2,5 mmol/L | 2,5 mmol/L |
| Sepse | 66,8% | 68,5% |
| Choque séptico | 38,9% | 40,9% |
| LRA na inclusão | 46,5% | 45,8% |
| Ventilação mecânica | 78,3% | 81,5% |
A população está bem equilibrada. A principal causa de acidose foi sepse ou choque séptico (~48–50%), seguida de choque cardiogênico (~16–22%) e hipovolemia/desidratação (~8–13%). Trata-se de uma UTI clínica e cirúrgica típica — população representativa do que se vê na prática.
Resultados principais
Desfecho primário — evento renal adverso maior (MAKE-30)
| Componente | Bicarbonato | Placebo | Diferença ajustada (IC 95%) | P |
|---|---|---|---|---|
| MAKE-30 (composto) | 40,2% | 39,4% | 1,2 pp (−7,1 a 9,4) | 0,78 |
| Mortalidade hospitalar 30d | 25,4% | 24,0% | 1,8 pp (−5,6 a 9,2) | — |
| TSR em 30d | 16,8% | 20,9% | −3,9 pp (−10,6 a 2,7) | — |
| Disfunção renal persistente 30d | 14,0% | 18,3% | −4,3 pp (−10,7 a 2,1) | — |
| Dependência de TSR no dia 30 | 5,7% | 9,1% | −3,3 pp (−7,8 a 1,3) | — |
| Mortalidade hospitalar 90d | 26,2% | 25,6% | 1,2 pp (−6,3 a 8,6) | — |
Nenhum desfecho clínico atingiu significância estatística.
Desfechos fisiológicos
| Desfecho | Bicarbonato | Placebo | Diferença ajustada (IC 95%) |
|---|---|---|---|
| Recorrência de acidose metabólica | 32,0% | 55,7% | −23,3 pp (−31,4 a −15,1) |
| LRA em 7 dias | 64,5% | 64,8% | −0,0 pp (−7,7 a 7,6) |
Efeitos adversos
Quatro pacientes (1,6%) no grupo bicarbonato tiveram efeito adverso versus nenhum no placebo (P = 0,06), impulsionado principalmente por hipocalemia que necessitou correção.
Metodologia:
Pontos fortes
- Cegamento duplo robusto. A diferenciação visual entre bicarbonato diluído em glicose 5% e glicose 5% pura foi validada previamente em estudo técnico específico.
- Desfecho composto MAKE-30 é a escolha certa. Morte, TSR ou disfunção renal persistente é um endpoint composto resistente a riscos competitivos e heterogeneidade de função renal basal, alinhado com recomendações internacionais de trials em LRA. Usar um desfecho composto que inclui mortalidade evita que reduções artificiais de TSR (resultado de óbito precoce) sejam interpretadas como benefício.
- Design adaptativo com reavaliação cega do tamanho amostral. Garante poder adequado independentemente de variações nas taxas de eventos. O protocolo e o plano de análise foram publicados antes da conclusão do recrutamento.
- Boa separação de tratamento confirmada. O bicarbonato corrigiu o pH de forma consistente — diferença de 0,05 no pH mínimo e máximo durante as primeiras 24 horas. Isso confirma que a intervenção foi biologicamente ativa.
Limitações
- ⚠️ Exclusão de TFGe < 30 ml/min por DRC. Esta é a limitação é bastante relevante. Pacientes com DRC avançada são excluídos — exatamente o grupo em que a acidose metabólica é mais prevalente, crônica e clinicamente impactante.
- Exclusão de pacientes em TSR atual ou planejada. Essa população também está fora do escopo para aplicabilidade dos resultados.
- Apenas 5 horas de infusão, sem reinfusão. Pode ter subestimado o efeito. No BICAR-ICU, a infusão foi mais prolongada.
- A dextrose a 5% como placebo não é fisiologicamente neutra. É hipotônica e não contém sódio — diferente do veículo do bicarbonato.
- Variabilidade nos limiares de iniciação de TSR entre os 7 países. Critérios para iniciar diálise de emergência em UTI variam entre centros australianos, brasileiros, japoneses e europeus.
- Possível desmascaramento pelo padrão de gasometria. Mudanças de pH e excesso de base durante a infusão poderiam ter revelado a alocação para clínicos atentos.
O que muda na prática: comparando com os trials anteriores
| Estudo | Ano | pH inclusão | Cegamento | n | MAKE/Mortalidade | TSR |
|---|---|---|---|---|---|---|
| BICAR-ICU | 2018 | ≤ 7,20 | Aberto | 389 | Sem diferença | Redução (p=0,03) |
| BICAR-ICU-2 | 2025 | ≤ 7,20 | Aberto? | ~400 | Sem diferença | Redução |
| SODa-BIC | 2026 | < 7,30 | Duplo-cego | 500 | Sem diferença | Sem diferença |
A linha evolutiva é reveladora. Os dois ensaios anteriores, abertos, mostraram redução de TSR. O primeiro ensaio duplo-cego, com uma população ligeiramente menos grave mas com vasopressor, não reproduz esse achado. A interpretação mais parcimoniosa é que o benefício em TSR observado nos ensaios abertos era parcialmente ou totalmente atribuível a viés de desempenho: médicos que sabiam que o paciente estava recebendo bicarbonato provavelmente adiavam o início da diálise.
O SODa-BIC não fecha completamente a questão — a populações diferem (pH < 7,30 vs. ≤ 7,20, com e sem vasopressor como critério), e a duração da infusão é diferente.
Por que o efeito fisiológico não vira benefício clínico?
Este é o núcleo da discussão e a questão que o estudo levanta sem responder completamente.
Hipótese 1 — A acidose é um marcador, não um alvo. Em sepse e choque circulatório, a acidose metabólica é consequência de hipoperfusão tecidual, disfunção mitocondrial e acúmulo de ácido lático. Corrigir o pH sem tratar a causa subjacente é tratar o termômetro. Essa hipótese é a mais amplamente defendida — e o SODa-BIC a sustenta.
Hipótese 2 — A janela de 5 horas é insuficiente. O protocolo usou bicarbonato por até 5 horas, sem reinfusão. Estudos anteriores usaram infusões mais longas. Se o efeito do bicarbonato fosse real, poderia ser que a dose ou a duração desta intervenção fossem insuficientes para mudar desfechos. Os autores reconhecem essa possibilidade.
Hipótese 3 — O uso aberto de bicarbonato no grupo placebo atenuou o efeito. Dos pacientes no grupo placebo, 15,2% receberam bicarbonato aberto (open-label) versus apenas 7,0% no grupo bicarbonato (diferença ajustada de −8,2 pp; IC 95%, −13,6 a −2,8). Isso é viés de contaminação, com os médicos intervindo quando viam que a acidose não corrigia. Mesmo assim, mesmo com essa contaminação, o grupo placebo teve resultados iguais ou marginalmente melhores.
Hipótese 4 — O benefício existe mas é pequeno demais para ser detectado. O estudo foi dimensionado para detectar uma diferença de 14 pontos percentuais no MAKE-30 (assumindo 40% de eventos no controle, 90% de poder). Diferenças menores mas clinicamente relevantes — por exemplo, 4–5 pp na TSR (que é o que os dados numéricos sugerem) — não são descartadas. Mas esse argumento enfraquece progressivamente diante de três ensaios consecutivos mostrando o mesmo padrão.
Veredito editorial
O SODa-BIC é um estudo metodologicamente muito bom sobre bicarbonato em acidose metabólica aguda em pacientes críticos. Duplo-cego, mulitcêntrico e com desfecho composto duro. E como em outros estudos, o uso do bicarbonato muda o pH, como esperado pelo racional fisiológico, mas isso não se traduz em melhores desfechos clínicos. Ou seja, não existe evidência que justifique mudar a conduta para fazer bicarbonato em pacientes críticos com acidose para reduzir mortalidade ou melhorar desfecho renal.
O que é importante destacar: populações com ClCr < 30 ml/min/1.73m² não estão representadas na população estudada. Logo, não tem como generalizar os resultados para todos os pacientes. Os dados do SODa-BIC não se aplicam ao paciente pré-diálise com DRC estágio 4–5 e acidose metabólica crônica, que é uma população completamente diferente com lógica de tratamento distinta — o p não é significativo mas parece haver uma tendência a melhores desfechos.
Outro ponto importante de destacar é a concentração da solução usada no estudo. A solução que encontramos no dia-a-dia nos hospitais é o bicarbonato de sódio a 19.1% (2273,81 mmol/L); a solução usada no estudo, após a diluição em SG5%, foi de 600 mmol/L (o que equivale a 5% de NaHCO3).
A solução do estudo tinha 0.26 mEq/ml de concentração. A média de bicarbonato que o paciente fez de reposição foi de 131,9 mEq. Uma dose ok para 5 horas, mas potencialmente baixa para o dia, dependendo do perfil clínico do paciente.
Apesar dos resultados, o uso do bicarbonato pode ser uma estratégia para ganhar tempo até resolução da causa. O pensamento deve ser: “vou dar bicarbonato para melhorar a acidose e vou tratar a causa, porque é o que vai de fato mudar o prognóstico.” Se o paciente está septico, precisa de suporte volêmico e antibiótico; se está hipovolêmico: ressucitação (cristalóides ou sangue). Tem que focar agressivamente na causa.
Na minha prática clínica, o bicarbonato continuará sendo um grande amigo. Muitos pacientes que encontramos nas emergências são pacientes com IRA KDIGO 2 a 3, muitos outros já DRC com IRA sobreposta — que foram excluídos do estudo. Então, ainda estamos no escuro especificamente com esse perfil de paciente. A minha impressão é que eles são os que mais se beneficiam do bicarbonato como ponte para tratamento da causa (como sugere também os resultados do BICAR-ICU 2).
Referência
Sodium Bicarbonate for Critically Ill Adults with Metabolic Acidosis and Shock. N Engl J Med. 2026. Publicado em: 12 de junho de 2026.
Trials anteriores para contexto:
- Jaber S et al. BICAR-ICU. Lancet. 2018;392:31–40.
- Jung B et al. BICAR-ICU-2. JAMA. 2025;334:2000–10.
- Serpa Neto A et al. SODa-BIC Pilot. Crit Care Med. 2023;51(11):e221–e233.
Este artigo é de caráter educativo e de análise científica. Não substitui avaliação clínica individualizada. Decisões terapêuticas devem considerar o contexto clínico completo de cada paciente.
⚕️ Este conteúdo é de caráter educativo e não substitui avaliação clínica individualizada. Sempre consulte fontes primárias e diretrizes atualizadas antes de tomar decisões clínicas.